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利尿剂的联合降压治疗利尿剂的临床价值

来源： 最后更新：22-07-30 12:03:41

利尿剂作为第一类有效的口服抗高血压药物，迄今已走过60余年的循证历程，具有里程碑式的意义。利尿剂主要通过影响肾小管的滤过、重吸收和分泌等功能，促进电解质和水的排出，多用于水肿性疾病、心力衰竭、高血压的治疗。中国城乡居民的人均盐摄入量为12g/d，远远高出世界卫生组织（WHO）推荐的6g/d的标准。利尿剂的利钠缩容作用特别适于高盐摄人患者的血压控制，对提高我国高血压患者的血压治疗率和控制率的作用不可低估。

利尿剂的临床价值

（1）利尿剂特别适宜有色人种（黄、黑色人种）使用。我国患者、尤其是老年人，使用利尿剂后的收缩压下降幅度大，因此适用于老年性单纯性收缩期高血压患者，以及肥胖及高血压合并心力衰竭的患者；

（2）价格低廉，适合国情，在我国的应用更具普及价值

利尿剂的联合降压治疗

对于存在利尿剂适应证的高血压患者，一般应用中小剂量（相当于12.5～25 mg氢氯噻嗪或1.25～1.5 mg吲达帕胺）作为初始治疗。若中小剂量的噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，此时不建议继续增加剂量，而应在此基础上加用其他降压药物联合治疗。

利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用，一方面可通过机制互补增强降压效果，另一方面，也可抵消利尿剂的某些不良反应。

1、与RAAS抑制剂联合

噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB的联合，是目前公认可优先选择的联合降压治疗方案[2]。一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重机制增强降压效果；另一方面RAAS抑制剂还可减少噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，是较理想的联合降压治疗方案。

2、与钙离子拮抗剂联合

钙离子拮抗剂能够促进肾脏钠离子的排泄，与噻嗪类利尿剂降压作用机制部分重叠，导致交感神经系统和RAAS激活[3]，因此，噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压，如多数老年高血压患者。

3、与β受体阻滞剂联合

β受体阻滞剂通过降低心输出量、抑制交感神经活性和减少肾素分泌发挥降压作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活。

4、与保钾利尿剂联合

低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。

噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症的发生，防止钾经肾脏丢失，部分增强降压效果。伴肾功能不全的高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险。

5、多药联合及单片复方制剂

约1/5的高血压患者联用2种降压药物时血压仍不能达标，常需更多降压药物联合。2009年欧洲高血压学会高血压指南更新意见推荐噻嗪类利尿剂、RAAS抑制剂和钙拮抗剂3药联合[4]。

单片复方制剂多药合一、协同降压、不良反应减少，同时简化了治疗方案，提高患者用药依从性。

使用注意事项

1、对磺胺类药物过敏、电解质紊乱（低血钾、低血钠、高血钙等）、高尿酸血症或痛风、严重的肾功能不全、严重的肝功能不全、糖尿病、红斑狼疮、胰腺炎患者应谨慎使用噻嗪类药物。

2、利尿药一般不单独用于高血压的治疗（吲达帕胺除外），多与其他降压药物（特别是ACEI或ARB）合用，发挥协同降压作用，为难治性高血压的基础用药之一。

3、利尿剂可导致耳毒性，应小剂量使用，避免同具有耳毒性的药物（氨基糖苷类等）合用。

4、袢利尿剂和噻嗪类可导致低钾血症，合用洋地黄类、胺碘酮药物时易出现不良反应，在使用排钾利尿药时应补钾或合用保钾药物。

5、应小剂量服用，利尿药剂量增加利尿效果增强，而降压作用未见明显增加。

6、长期使用时应定期复查血压、电解质、血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮等。

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