弹好治理医药购销领域商业贿赂的“四部曲”

　　医药购销领域商业贿赂问题是近年来社会比较关注的热点话题。从2013年7月开始，英国最大制药公司葛兰素史克涉嫌在华经济贿赂一事开始浮出水面并迅速扩大事态。一时间，多家全球最知名跨国制药公司，纷纷被传出开始接受中国相关政府部门检查的消息。医药生产、经营企业和医药代表以回扣、提成等方式对医疗机构及其医务人员进行商业贿赂，导致医药服务价格不断攀升，医务人员为获得回扣、提成开大处方，滥用某些高价药品和高值耗材，实施滥过度检查和医疗，既损害患者健康和加重患者经济负担，也腐蚀了部分意志不坚定的医务人员，成为滋生腐败和经济犯罪的温床，严重破坏了正常的市场经济秩序，造成了很大的社会危害性。

　　从各地司法实践来看，当前医药行业商业贿赂的主要表现形式有：第一，医疗机构领导及有关工作人员，在药品、医用设备、医用耗材等采购活动中，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的手续费或回扣的行为；第二，医疗机构的医务人员，在临床活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣或提成的行为；第三，医疗机构接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财务，不按照行政事业财务会计制度规定明确如实记载、私设小金库、用于少数人私分的行为；第四，医疗机构有关人员在基建工程、物资采购、招标等活动中，收受有关企业和经销人员给予的各种名义的财物的行为；第五，卫生行政机关工作人员利用职权，在医药购销和工程招标等活动中，收受有关企业和经销人员以各种名义给予的财物的行为。

　　追本溯源，当前医药购销领域商业贿赂盛行的原因主要有：第一，“以药养医”体制的缺陷，是导致医药回扣的主要因素。当前公立医疗机构的主要经费来源是政府投入、医疗服务收入和药品的购销差价收入。因政府对公立医疗机构长期投入普遍不足，医疗服务收费也被控制在较低的水平。所以，医疗机构为了维持生存和发展，只能通过药品及器材的购销差价收入来补偿医疗机构收入的不足，便形成了当前“以药养医”的医疗体制。在此机制下，药品生产、经营企业和医药代表与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益关系，不合理用药、过度医疗逐渐形成，无形中助长了商业贿赂；第二，医药产品价格的虚高，为商业贿赂提供了利益空间。我国现有制药企业近万家，但大多数企业规模小、设备差，不少药品供大于求。在此情况下，药品生产企业、经营企业要赢得市场份额，为促销预留足够的回扣空间，往往虚列产品成本，抬高定价，采取各种手段谋得政府高额定价，造成定价后的药品价格严重偏离实际价值，水分高。由于药品总量的 80％都通过医院销售，于是医药厂家、医药代表就向医院有关人员行贿，以获取更多的药品销售额。第三，不正当竞争和非法促销手段，促成了营销中权钱交易的盛行。在市场竞争激烈的医药行业，企业为求生存和更快发展，在医药产品营销手法上各显神通，引发医药产品市场秩序混乱，产生诸多不正当竞争手段和非法促销行为。从拉关系、免费试用、吃请到送礼品券、高档礼物，再发展到直接贿送金钱，使得商业贿赂行为得以迅速滋生蔓延；第四，缺乏有效的监督制约，是滋生腐败的土壤。有的医疗机构管理不完善，权力过分集中；有的医疗机构管理规章制度不少，但“挂在墙上，写在纸上，说在嘴上”，没有真正落实；有的医疗机构监督部门软弱无力，监督措施流于形式，没有刚性的执行力和威慑力。这些客观上为商业贿赂行为提供了可乘之机；第五，淡薄的法制意识，失衡的心态，是导致贿赂产生的主观因素。不少医疗机构长期只是重视业务教育，忽视职业道德教育与法制教育，导致思想教育留下死角。一些医务人员虽然专业水平很高，但法制意识却十分淡薄，对罪与非罪的界限认识模糊；有的医务人员认为医药产品利润丰厚，从经销商那里收取“回扣”、“感谢费”是自身付出技术或劳务理应得到的回报。

　　党中央提出治理腐败要坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针。胡锦涛同志针对商业贿赂现象曾批示：“坚决治理商业贿赂是维护市场经济秩序的必要要求，是反对腐败的重要内容。要借鉴国外的有益做法，完善有关法规，加大监管力度，惩治腐败行为。”从近年来，国内外治理医药购销领域商业贿赂的实践经验来看，各级卫生行政主管部门和医疗机构等单位应当采取多杆齐下，打好“组合拳”的策略，弹好“制度+科技+文化+惩处”的“四部曲”，这对于治理医药购销领域商业贿赂显得尤为必要和可行。

　　第一，建立医药企业人员院内活动暗访排查制度。早在2011年，广东广州、深圳、东莞等医疗机构就曾先后制定了《医药企业人员院内活动暗访排查制度》，加强对医药代表的监督，开展与医药企业签订廉洁诚信协议书，供需双方共同努力达到综合治理的目的；第二，实施商业贿赂不良记录“黑名单”登记制度。各级卫生行政主管部门应认真贯彻落实2013年国家卫计委印发的《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，以各级检察院行贿犯罪档案查询中心为依托，将有行贿犯罪记录的单位或个人列入“黑名单”，对列入商业贿赂不良记录的医药生产经营企业及其代理人生产或销售的产品，不得被公立医疗机构或接受财政资金的医疗卫生机构购入，并将影响其在招标、采购过程中的评分。对5年内2次及以上登入“黑榜”的企业，全国所有公立医疗机构将在2年内不得购入其药品、医用设备和医用耗材；第三，科学运用权力分散制衡原理，完善医疗机构重大事项集体决策机制，健全内部管理制度，建立“公开透明、民主规范、科学高效”的决策机制和工作体系。主要通过合理确定医院领导职责分工，建立健全监督制约机制，对涉及基建、项目招投标、药品采购等方面的重大决策实行领导班子集体讨论决定制度；第四，各医疗机构应认真贯彻《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》和《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》，建立“阳光采购”、“阳光用药”、“阳光物流”制度。通过完善医疗机构采购与招投标管理，形成对药品、设备、耗材及其他物资采购、使用的监督制约机制；第五，各医疗机构应制定《医院院务公开制度》，推行阳光院务制度。公开医院医疗服务信息、医疗服务价格及收费信息和行业作风建设情况，自觉接受患者的全程监督；第六，严格执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》、《医师定期考核管理办法》，完善医务人员医德考评制度，探索建立医务人员不良记录制度，深化医德医风建设，将医德医风状况与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评先评优、定期考核等直接挂钩，实行医务人员廉洁情况“一票否决”制度，充分发挥制度的约束和激励作用；最后，开展干部轮岗交流。建立医疗机构重点岗位干部轮岗交流制度，尤其是针对长期在人、财、物岗位工作的人员。

　　第一，建立“合理用药电子预警管理平台”系统。将药品采购、医生用药、药品使用等都纳入“电子眼”监控，由电子系统设定医院用药目录，实行药品目录监控，杜绝了乱收费，对单张处方药品金额、种类超过规定范围或处方张数超过规定要求等情况，分别采取系统不予支持、不准录入和不能录入等方式，建立用药行为“警戒线”，有效杜绝了医务人员开具大处方的行为，大大降低了监督查办成本，有效规范了医院用药行为；第二，全面建立和推广防统方软件系统。用科技手段防止商业贿赂，为医生开处方装上“电子锁”，给用药行为装上“报警器”。 “统方”是医院对医生用药信息量的统计，防统方软件采取对计算机网络共享信息严格授权、控制终端信息采集范围等措施，阻断各类未授权修改系统数据的行为，还可实时远程监控，对违规操作进行追根溯源和智能控制，实时阻断正在发生的非法“统方”违纪、违法行为。各级卫生行政部门和各类医疗机构应加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，建立进入计算机数据库药品统方“双人双码双开机”机制和发生违规统方责任追究机制。运用防统方软件避免为不正当商业目的统计医师个人和临床科室有关药品、高值耗材用量信息。对医院信息系统中有关药品、高值耗材使用等信息实行专人负责、加密管理，严格“统方”权限和审批程序，未经批准不得“统方”，严禁为商业目的“统方”。从而防止各种形式外送、外泄“统方”信息；第三，各级医疗机构逐步推行临床路径管理。所谓临床路径管理，是指针对一个病种，医院仿照工业流水线设计，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，实现“同病同治”。临床路径管理是公立医院改革试点的重要任务之一，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用不合理增长、适应人民群众就医需求的有力举措；第四，深入贯彻《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》，开展单病种质量控制技术。它是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，从而提高医疗诊治技术，确保医师诊疗行为的规范和合理，防止医务人员与医药代表利益勾结，对患者实施过度治疗或检查。

　　三、加强医院文化建设，通过警示和法制教育构筑思想防线

　　第一，抓好医务工作者的思想政治教育，牢固树立防止商业贿赂的思想道德和纪律法制防线。认真执行《医疗机构从业人员行为规范》，深入开展理想宗旨、职业道德、人文医学和正面典型教育，弘扬大医精诚、仁心仁术、尊重生命、精益求精的新时期医疗卫生职业精神，树立正确的价值观、利益观，增强职业荣誉感和社会责任感，形成重服务、讲奉献、自觉抵制“医药回扣”等商业贿赂的良好风气；第二，医疗机构应引导收受商业贿赂的从业人员自我纠正错误，自动将过去收受的回扣款项上交卫生系统、纪检监察部门设置的廉政帐户。收受医药企业物品、受请旅游的，可以折价后上交。对自动上交回扣款改正错误的人员，可免除责任追究。要尽可能通过教育引导，挽救犯错误的人员；第三，抓好医务工作者的法制教育。加强对《刑法修正案（六）》和《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》等法律和司法解释的学习；结合卫生系统查办的商业贿赂典型案件，开展警示教育，以案说法，增强医疗卫生从业人员依法依纪廉洁从业的自觉性；第四，广大医务人员不要抱着侥幸过关或者法不责众等心理，从维护职业形象、职业生涯等考量，发自内心自觉抵制商业贿赂行为。

　　第一，建立健全监督制约机制。公开举报电话，设立举报信箱，畅通信访渠道；与检察机关联合开展廉政共建工作，预防和减少职务犯罪的发生；第二，加强财务监管。医疗机构在医药采购过程中发生的折扣、让利、优惠都必须明示在发票上，发票一律经过药监部门审验，严禁将折扣以现金、支票等形式赠送给科室或者个人，严禁设立账外账或“小金库”。尤其是应当明确折扣的比例。根据药品行业的整体利润率，由法律明确规定折扣在销售额中的具体比例，或者由行业自治组织在药品销售中形成惯例。可以考虑将判定比例的权限赋予行政管理机构或法官，由他们在处罚时针对不同比例的回扣和折扣，行使自由裁量权，作出处罚；第三，建立医院抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。对违法行为情节轻微（比如菌药物临床使用超标不高，收受回扣数额较少，开具大处方次数不多等）认识较好的科室负责人、责任医师和药师等医务人员，纪检监察部门应及时进行警示、诫勉谈话，督促其及时改正错误，以免铸成大错；第四，严肃处理医药企业行贿行为、医务人员受贿行为，增大违法犯罪的预期成本，减少商业贿赂犯罪发生几率。明确医药购销领域商业贿赂行为的党纪政纪责任和法律责任，一是党纪政纪责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，对司法机关免于起诉而存在严重违纪违法事实的医疗机构负责人或医务人员，要依据有关党纪政纪进行立案处理和相应处分；对司法机关已判决的案件，各医疗单位要密切配合，对被判决人员及时给予党纪政纪处分；二是民事责任。根据《反不正当竞争法》第二十条的规定：“经营者违反本法规定，给被侵害的经营者造成损害的，应当承担损害赔偿责任。”即多家医药销售公司在参与医疗机构医药产品采购项目的投标中，如果有一家公司通过贿赂手段获得了该项目，导致其他公司合法权益受到损害，那么，未中标的公司可以依法向法院起诉，要求行贿公司承担损害赔偿责任；三是行政责任。根据《执业医师法》和《药品管理法》的相关规定，医疗机构负责人、药品采购人员和医生收取回扣，应该承担警告、没收违法所得，责令暂停执业活动乃至吊销医师执业证书等行政责任；四是刑事责任。根据《刑法修正案（六）》和2008年最高院和最高检联合发布的《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》的规定，医疗机构中的“国家工作人员”或“非国家工作人员”利用医药产品采购活动中职务上的便利或利用开处方的职务便利收受财物、回扣的，应当依法以“受贿罪”、“非国家工作人员受贿罪”定罪处罚。

　　此外，还应发挥行业协会的作用，加强行业自律和行业规范。国内各药业协会应吸收更多本国制药企业入会，遵守已经出台的医药代表与药品推广行为准则，实施医药代表资格认证项目，逐步建立行业自律，实现各药企之间的互相制约和监督。比如，在澳大利亚，有95%的处方药企业加入了行业自律组织制药企业协会（APMA）。再如，中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC，经民政局正式批准的非营利性民间组织，有38家会员公司，包括大部分知名的跨国制药公司），早在2007年就曾实施了外企医药代表认证项目，通过培训和考试的方式对医药代表资格进行认证，其培训和考试的内容主要包括：医药专业知识和药品推广行为准则。前者是提高医药代表的专业素质，后者是规范医药代表的行为与道德。培训考试合格的医药代表将被颁发“医药代表资格证书”。根据准则规定，如果医药代表有违规行为，任何人可以向RDPAC进行投诉；违规者所在的公司将可能受到罚金，甚至取消RDPAC会员资格的处罚。通过实施该认证项目，会员公司医药代表在药品推广过程中，体现出高水平的科学专业素质、依法遵守所在国法律和伦理道德的水平，以确保患者使用到最恰当的药品。这也是支持治理医药商业贿赂的一种实际行动，对增进医药卫生领域的透明度，协助医药卫生主管部门治理医药购销领域商业贿赂现象，将具有重要作用和意义。

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