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沈阳市医保报销指南

来源： 最后更新：22-04-06 06:09:39

　　一、报销比例

　　在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费，一级医院(社区卫生服务中心)不设起付线，报销65%;二级医院起付线为300元，报销60%;三 级医院起付线500元，报销55%。

　　二、报销范围

　　职工医疗保险参保人员住院报销范围

　　1、 定点医疗机构住院治疗

　　2、 因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗

　　3、 临时外出在就近医院发生的急病住院治疗

　　4、 经审批后转往外地住院治疗

　　5、经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗

　　居民医疗保险参保人员住院报销范围

　　1、定点医疗机构住院治疗

　　2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗

　　3、经审批后转往外地住院治疗

　　4、非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗

　　5、外出期间因急诊住院治疗

　　灵活就业人员报销范围

　　1、定点医疗机构住院治疗

　　2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗

　　3、临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗

　　4、经审批后转往外地就医治疗

　　5、经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗

　　三、报销条件

　　沈阳城镇居民医疗保险、农村医疗保险报销条件:

　　1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

　　2、合作医疗指定医疗机构就医;

　　3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

　　沈阳少儿医疗保险报销条件:

　　1、参保人在就诊前已办理门诊大病审核登记手续，井在指定医院就诊时所发生的门]诊大病医疗费用;

　　2、参保人就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏等原因不能记帐的;

　　3、因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的;

　　4、经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社会保险机构同意转往市外医疗机构住院诊治的;

　　5、因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院，并已向社会保险机构办理登记手续的;

　　6、本市户籍少年儿童在市外定居时发生的医疗费用(限事先已向社会保险机构办理了异地登记手续的)。

　　沈阳大病医疗保险报销条件:

　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;

　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、 放疗或核素治疗;

　　4、 血友病专科门诊治疗;

　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;

　　6、地中海贫血专科门诊治疗;

　　7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗

　　8、其他大病等。

　　四、报销材料

　　沈阳城镇居民医疗保险报销材料:

　　1、原始收费收据;

　　2、费用明细清单;

　　3、门诊病历;

　　4、疾病诊断证明书;

　　5、社会保障卡;

　　6、身份证;

　　7、银行账户。

　　农村医疗保险报销材料:出院证、正式发票、费用清单、户口本、身份证、农村合作医疗证。

　　少儿医疗保险报销材料:

　　1、 原始收费收据(六个月内有效);

　　2、费用明细清单;

　　3、 住院病历复印件(加盖医疗机构公章);

　　4、疾病诊断证明书;

　　5、本人少儿医疗保险证;

　　6、法定监护人的银行存折原件及复印件(当报销的现金不转入缴费帐号时);

　　沈阳大病医疗保险报销材料:

　　1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;

　　2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);

　　3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);

　　4、 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;

　　5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;

　　6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;

　　7、大病医疗统筹规定的其它材料。

　　8、单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;

　　9、大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;

　　10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。

　　五、报销流程

　　沈阳城镇居民医疗保险报销流程:

　　申请人到属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科提交申请材料，社会保险基金管理局受理申请，受理部门自收到申请材料之日起5日内对申请材料进行审核，社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

　　农村医疗保险报销流程:

　　参保者出院后，将经患者本人签、字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统送交市农保业务管理中心。

　　少儿医疗保险报销流程:

　　1、参保人需要办理现金报销时，将需提供的资料准备齐全，到参保地的市社会保险基金管理各分局少儿医疗保险科办理;

　　2.、市社会保险基金管理局少儿医疗保险处或少儿医疗科工作人员对参保人所提供的现金报销资料进行初审，将有关信息录入电脑，资料齐全且符合现金报销条件的，打印受理单及收件回执;资料不齐全的，打印补齐资料通知书，待资料齐全时补正受理;不符合现金报销条件的，开出不予受理通知书;

　　3、参保人的监护人或代办人在上述通知书上签名，如报销的现金不转入缴费帐号，则需另外提供监护人的银行存折原件或复印件(限四大国有银行)，工作人员录入存折帐号，打印存折帐号单，参保人签名确认

　　4、工作人员对现金报销资料进行审核，报领导审批后交计划财务处支付。

　　沈阳大病医疗保险报销材料:

　　所有的大病患者，一旦住院后， 必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销;

　　申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;

　　定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。

标签: 医疗保险  医疗机构  大病  参保  住院治疗  

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