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2024珠海大爱无疆保险保障什么（珠海市大爱无疆保险保什么）

来源： 最后更新：23-12-19 07:21:03

　　珠海大爱无疆产品介绍定如下：

　　一、医保目录内责任

　　被保险人投保年度内发生以下费用范围内的个人负担医疗费用，累计2万元以上、150万元(含)以内的部分，支付90%。

　　(一)被保险人享受医疗保险各项待遇后的住院核准医疗费用剩余部分(含住院起付标准和超过住院核准医疗费用年度支付限额以上部分)。

　　(二)被保险人享受医疗保险各项待遇后的中额费用门特、高额费用门特、门诊专项核准医疗费用剩余部分(含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分)。

　　(三)被保险人在门诊按规定享受待遇后的国家谈判药品核准医疗费用剩余部分。

　　(四)本市执行的基本医疗保险药品、诊疗项目、用耗材目录中个人先自付部分。

　　注: 1.个人先自付比例根据珠海市基本医疗保险政策变化相应调整。

　　2.被保险人须按规定选择医疗保险定医药机构就医或购药。办理异地就医备案在市外就医发生的费用，支付比例调整为60%。

　　二、医保目录外责任

　　(一)恶性肿瘤和罕见病自费药补偿

　　1.补偿待遇标准

　　(1)被保险人已由珠海市基本医疗保险认定为恶性肿瘤门]诊特定病种(含恶性血液病，下同)的,投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元(含)以内的部分,支付90%。

　　(2)被保险人经二级及以上医院确诊罕见病目录内疾病的，投保年度内使用罕见病相关治疗性自费药累计在2万元以上、30万元(含)以内的部分，支付60%。

　　注:国家卫生健康委员会等五部门印发《关于公布第一批罕见病 目录的通知》(国卫医发[2018] 10号)中明确了121种罕见病。罕见病目录根据国家卫生健康委员会最新公告做相应调整。

　　2.自费药管理

　　恶性肿瘤治疗性自费药(包含化疗药、靶向药、免疫制剂等)和罕见病治疗性自费药按以下规定进行管理:

　　(1)纳入补偿条件纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一:

　　①在国内有慈善援助，且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售。

　　②协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品。

　　③在珠海市纳税的医药企业自主研发、生产且5年内获得过省级(含) 以上科技创新奖或5年内被认定为省级(含)以上高新技术产品的创新药。

　　④经市医疗保障部^和本项目承办机构联合工作委员会审议纳入的药品。

　　注:以上药品纳入基本医保目录后自动退出。自费药取消慈善援助的同时降低价格,在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可纳入自费药补偿范围。

　　(2)适应症范围申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之

　　①符合药品说明书的适应症。

　　②依据中国临床肿瘤学会(CSCO) 肿瘤诊疗指南等，经本项目承办机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。

　　3.申请程序

　　被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承办机构核定。

　　4.就医管理

　　被保险人经核定可享受自费药补偿的，须选择医疗保险定点三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。

　　5.待遇享受规定

　　(1)被保险人自费药费用补偿自恶性肿瘤或罕见病确诊之日起享受,但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。

　　(2)被保险人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。

　　(3)以灵活就业人员身份参加珠海基本医疗保险的市外户籍人员，投保前已患恶性肿瘤或罕见病的，需连续参加珠海市基本医疗保险满一年后方可享受自费药项目补偿。

　　(二) PET-CT检查项目补偿

　　被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发(含转移)的，可各享受一-次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查,并向项目承办机构提交相关资料，由承办机构核定后予以支付。

　　(三)特殊医用耗材费用补偿

　　在保障期内，18周岁及以下的被保险人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的,在指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材(储药器、管路、血糖试纸)所产生的费用，按以下规定支付:

　　1.本责任条款实施前投保且已确诊1型糖尿病的，或本责任条款实施后新确诊的，个人负担费用由附加补充医疗保险支付70%;胰岛素泵主机最高支付金额4.2万元，被保险人每3年内限报一次;使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额1085元/月。

　　2.本责任条款实施后投保且投保前已确诊1型糖尿病的，支付比例调整为40%;胰岛素泵主机支付最高限额调整为2.4万元，被保险人每3年内限报一 -次;使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额620元/月。

　　三、特定被保险人责任

　　(一)特困人员、低保对象待遇调整

　　珠海市户籍特困人员、低保对象享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变,为90%。特困人员、低保对象名单由民政部门]提供。

　　(二)道德模范及身边好人待遇调整

　　珠海市推荐获评的道德模范及身边好人享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。 道德模范及身边好人名单由市文明办提供。

　　(三)见必勇为人身医疗费用补偿

　　被保险人在投保年度内经本市有关部门]认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为50万元，且不受60天待遇等待期限制。

　　四、定额现金补偿

　　被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的(重大疾病目录详见原文) ,一次性定额补偿2万元。

　　五、家庭病床巡诊费用补助

　　经本市医疗保障经办机构登记备案的家庭病床服务机构按照本市基本医疗保险家庭病床管理规定为投保人居家建床，每次巡诊由本项目向家庭病床服务机构支付100元补助。

　　更多详情：请见大爱无疆微信公众号（进入大爱无疆公众号-左下角点击大爱无疆-投保申请，即可查看）：点击进入

标签: 被保险人  万元  恶性肿瘤  珠海市  项目  

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