无锡医保目录内的药不能报销是怎么回事

来源：最后更新：23-11-02 05:05:01

导读：在无锡非医保定点医药机构发生的医药费用（急危重症除外），医保不予报销。详情见正文！

　　一、在非医保定点医药机构购买药品

　　根据医保政策规定，只有在医保定点医院或药店发生的医药费用，才能享受医保待遇。在非医保定点医药机构发生的医药费用（急危重症除外），医保不予报销。小编提醒，买药请认准医保定点医药机构哦~

　　二、超出医保限定支付范围内的用药

　　国家在发布医保药品目录时，会在部分药品后面增加限定支付范围，比如有些药品限儿童、限生育保险、限工伤等，只有参保人在符合限定支付范围的情况时，医保才能报销。

　　例如，大株红景天胶囊（片）为医保乙类药品，医保限定支付范围为限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据，也就是说符合上述诊断的治疗，医保才予以报销。

　　三、超出药品说明书适应症的用药

　　药品被批准上市前，国家药监局都会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上明确，所谓适应症范围，通俗地说就是能治什么病或缓解什么症状。当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予报销的。

　　例如，阿德福韦酯片的药品说明书中适应症为：用于治疗乙型肝炎病毒活动复制和血清氨基酸转移酶持续升高的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。虽然阿德福韦酯片是医保目录内乙类药品，但当超出上述适应症范围使用时，医保也是不予报销的。

　　四、超出药品医保支付标准的部分

　　国家在发布医保药品目录时，会给部分药品设置医保支付标准，医保支付标准内的费用进入医保支付范围，超出部分则进入自费。

　　例如，在2023年10月1日起执行的《关于印发第六、第七批国家药品集中采购及省级三轮集中采购未中选药品医保支付标准的通知》中，以磷酸奥司他伟胶囊（意大利DelpharmMilano S.r.l.(上海罗氏制药分装)生产，国药准字J20140121）为例:医保支付标准为162.97元，如果该药品零售价格为163.97元，则162.97元可以进入医保支付范围，超出的1元则需自费。

　　五、医保统筹范围额度已满

　　根据建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案，在医保定点零售药店和医保定点门诊部(所)等发生的政策范围内合规医疗费用限额暂定为2000元，且计入门诊统筹年度医疗费用最高支付限额12000元以内。当年度内在定点医院、定点零售药店或定点门诊部(所)已满最高限额后，购买医保范围内的药品也不能享受医保报销。

　　特别提醒：“合规医疗费用”为扣除自理自费部分后，进入医保部分的费用。

　　六、其他不符合医保政策的情形

　　按照《中华人民共和国社会保险法》《江苏省医疗保障条例》等法律法规和政策文件规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的其他情形。

　　例如，《中华人民共和国社会保险法》中第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　《江苏省医疗保障条例》中关于待遇等待期的有关规定等。

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