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广州城乡居民医保报销流程

来源： 最后更新：22-03-26 06:08:18

　　

　　*参保人在医保就医过程中，应出示有效医保凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。

　　*首次进行普通门诊（含急诊)、产前门诊检查、门诊特定病种就医，请按规定办理相关手续。

　　*因参保人未申领等特殊原因，或社保卡暂不能制发以及在制发、遗失、重制、未启用医保功能期间，可使用有效身份证件、医疗保险卡、服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据作为其临时医保凭证。

　　【注意事项】

　　1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须主动表明参保身份并出示有效的医保凭证，在其出示有效医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。

　　2.急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

　　3.参加城乡居民医保的参保人，没有个人账户资金划入社保卡或医保卡。

　　4.参保人不得将本人的医保凭证借给他人，或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账、费用报销。

　　零星报销材料

　　㈠基本材料：

　　⑴社会医疗保险凭证(社保卡或医保卡)

　　⑵财税部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票

　　⑶医疗费用开支明细汇总清单

　　⑷普通门(急)诊、门诊特定项目业务的：

　　应提供"门诊病历封面"及"相关费用病历记录页"复印件(提供原件校验，记录页中详细记录有姓名、性别等基本信息的可不提供首页)

　　⑸急诊留观业务的：

　　应提供"急诊留观病历"

　　⑹委托个人代办的，还需提交：

　　❶委托人社会医疗保险凭证(社保卡或医保卡)或身份证

　　❷受委托人身份证

　　❸委托书

　　⑺委托单位代办的，还需提交：

　　❶单位经办人身份证

　　❷单位介绍信

　　㈡具体情况还需提供的材料：

　　⑴办理城乡居民医保本市产前门诊检查费用报销业务：

　　❶门诊病历原件及复印件

　　❷承诺书(需说明个人符合计生政策)

　　⑵已办理长期异地就医备案临时回本统筹区内定点医疗机构发生急诊留观及急诊住院：

　　承诺书(需写明临时回本地的原因及就诊经过)

　　⑶异地急诊住院(异地因公出差/公派学习期间急诊就医，异地探亲/旅游期间急诊就医)：

　　入院记录(加盖医疗机构病历档案管理专用章或加盖医院业务专用章)

　　⑷异地转诊(经核准转市外公立或医保定点医疗机构就医发生的住院费用)：

　　经医保经办机构审批同意的《广州市社会医疗保参保人员统筹区外转诊申请表》

　　备注：经本市2家三级甲等定点医疗机构相关专家填写并由经副主任医师以上人员或科主任签字，医务(医保)管理部门审核盖章或由原转诊医疗机构主诊医生填写并经医务(医保)管理部门审核盖章的《广州市社会医疗保险参保人员统筹区外转诊后续治疗申请表》或《广州市社会医疗保险参保人员统筹区外再次转诊申请表》。如已通过医保系统办理备案的无需提供上述表格。

　　⑸未经核准，因患病急诊、抢救或病情特殊需要在市内非定点医疗机构住院或急诊留院观察就医发生的基本医疗费用：

　　承诺书(需说明在非医保协议定点医疗机构发生住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用原因)

　　⑹学生异地就医：

　　承诺书(由学校盖章,并相应写明情况)

　　⑺新生儿待遇追溯：

　　承诺书(如病历及票据中姓名与医保信息系统中姓名不同时需提供由监护人拟写的证明就医者确为参保人的承诺书)

　　⑻城乡居民申请人在异地发生的未备案的非急诊费用(大中专学生符合异地就医范围的除外)：

　　承诺书(须注明已清楚本次零报享受未办备案手续的待遇标准，并经参保人(或其监护人)或其直系亲属现场签名确认)

　　⑼非个人原因迟参保(缴费)-因街道(镇)经办部门工作人员系统信息录入错误，导致参保或扣费失败的/因街道(镇)经办原因导致扣费方式未实际变更成功，无法按时缴费到账的：

　　街道(镇)留存的参保登记表等表单复印件(由街道(镇)注明错误录入处)/征缴期内申请变更扣费方式并维护了扣费账户的证明(应由出具部门盖章确认)

　　⑽非个人原因迟参保(缴费)-已在征缴期内按时提交资料并交纳费用给学校的在校学生，但由于学校经办人原因漏参保、漏缴费确认的：

　　❶学校对漏参保、漏缴费确认的情况说明

　　❷银行账户转账证明、学校出具的缴费回执(收据)、缴款证明(如缴费登记表等)等能证明学生已按时缴纳费用至学校的客观证据，(原件及复印件)

　　⑾非个人原因迟参保(缴费)-已在征缴期内按时提交资料并交纳费用给集体经济组织(村民委员会)，但由于集体经济组织(村民委员会)经办人原因漏参保缴费的：

　　❶村集体对漏参保、漏缴费确认的情况说明

　　❷银行账户转账证明、村集体出具的缴费回执(收据)、缴款证明(如缴费登记表等)等能证明申请人已按时缴纳费用至村集体的客观证据

　　⑿非个人原因迟参保(缴费)-全年度内均属民政、残联资助的困难人员，但民政、残联部门因系统及经办等原因，未在征缴期内按时完成参保的：

　　民政、残联部门出具的情况说明或协办函

　　⒀非个人原因迟参保(缴费)-因税务部门接口原因未能及时接收职工医保停保信息，从而导致参保人未能按时参加城乡居民医保及缴费的：

　　税务部门出具的停保证明(停保时间为12月20日前)

　　⒁无法提供发票原件-个人原因无法提供发票原件：

　　❶提供加盖定点医疗机构财务专用章的发票存根/发票复印件/就诊定点医疗机构开具的证明

　　❷承诺书(需说明发票遗失的基本情况)

　　⒂无法提供发票原件-非个人原因无法提供发票原件：

　　已报销部门或公检法部门加盖公章的发票复印件

　　⒃责任明确的涉及第三人责任的医疗费用：

　　责任比例认定材料原件及复印件

　　⒄医疗保险参保人零星报销拨付账户修改：

　　适用范围：仅限于三种情形：1、已终止参保并注销医疗保险凭证，需拨付到本人其它银行账户；2、参保人已死亡，并注销医疗保险凭证，需拨付到继承人指定银行账户；3、因客观原因不能激活社保卡及不能回广州提取个人零报账户资金的异地就医人员，拨入本人在广州开立的其他银行账户，开户行应为医保协议银行。

　　❶《基本医疗保险抽单止付申请表》(通用)

　　备注：在职人员由所属单位盖章、退休人员由所属单位或者街道盖章、居民医保参保人由所属街道盖章

　　❷承诺书(需由参保人(或其监护人、法定继承人)现场签名并注明原因、愿意承担相应责任)

　　跨省异地就医报销流程

　　第一步：先备案

　　异地来穗参保人员要想享受异地就医直接结算服务，要先在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。按照参保地要求，提交跨省异地就医登记备案表和相关材料。

　　查询备案是否成功可以通过登录国家医保局官方网站（http://m.gz.bendibao.com/life/www.nhsa.gov.cn）点击异地就医查询系统，若能在社会保险网上查询系统注册、查询到个人备案信息，说明备案成功。

　　第二步：选定点

　　选择跨省定点医疗机构就医。目前广州市开展跨省异地就医直接结算定点医疗机构有197家，实现全市11个行政区全覆盖。参保人员可通过社会保险网上查询系统、拨打参保地经办机构咨询电话,实时查询到定点医疗机构信息，根据病情选择备案地市开通的跨省定点医疗机构就医。

　　温馨提示：就医的定点医疗机构如果不是跨省异地就医直接结算定点医疗机构，是不能实现直接结算的，还需要参保人按照要求返回参保地手工报销。

　　第三步：持卡就医

　　目前职工医保和城乡居民跨省异地就医直接结算的唯一凭证是社会保障卡。有两点需要参保人员注意，一是异地来穗参保人在就医前可到参保地医保部门或社保卡管理部门确认社保卡正常可用。二是参保人员办理入院手续时,需主动出示全国统一标准的社会保障卡,识别跨省异地就医直接结算人员身份，出院时才能实现直接结算。

　　备注：参保人员在广州市统筹区以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地)的就医行为统称异地就医。参保人员以下异地就医情形可按规定享受相应的社会医疗保险待遇：

　　(一)长期异地就医：参保人员在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。

　　(二)异地急诊：参保人员在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用。

　　(三)学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地或父母现居住地的地级市范围内，或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。

　　(四)异地转诊：广州市参保人员经广州市医疗保险经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。

　　(五)政策规定的其他异地就医情形。

　　参保人员在广州市统筹区以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地)的就医行为统称异地就医。参保人员以下异地就医情形可按规定享受相应的社会医疗保险待遇：

　　(一)长期异地就医：参保人员在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。

　　(二)异地急诊：参保人员在境内异地医疗机构因急诊、抢救发生的符合规定的急诊留观、住院费用。

　　(三)学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地或父母现居住地的地级市范围内，或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病就医。

　　(四)异地转诊：广州市参保人员经广州市医疗保险经办机构确认后转异地医疗机构住院治疗的。

　　(五)政策规定的其他异地就医情形。

标签: 异地  参保  医疗机构  医保  急诊  

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