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福建八闽保理赔流程

来源： 最后更新：22-03-24 10:05:21

　　【基本医疗保险支付范围内个人负担医疗费用理赔流程】

　　线上申请：平安好福利APP

　　①手机应用市场/平安好福利官网下载、安装好福利APP，使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

　　②注册登录好福利APP后，依次点击首页—理赔—自助理赔/代办理赔，根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料。

　　③理赔案件审核过程中可通过—理赔—理赔记录—查看案件审核进度，提示问题件则按提示补充所需资料。

　　④理赔案件初审完成，好福利APP提示“待提交资料”，需将案件内对应理赔申请纸质资料按好福利APP提示寄送地址进行提交(支持邮寄)，纸质资料复核完成后进行转账。

　　⑤理赔案件结案后可通过—理赔—理赔记录—理赔结果—查看案件理赔通知书；若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息，重新转账。

　　线下申请

　　①理赔报案电话：无需报案

　　②被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至平安养老险服务网点申请理赔(分支机构服务柜面地址：http://yl.pingan.com/px/informationDisclosure/gfgsxx.shtml)，具体资料要求详见【申请材料】

　　申请材料

　　由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料

　　①理赔申请书(线下申请需要填写，由平安养老险提供)

　　②被保险人的有效身份证件；(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

　　③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方)，医疗处方单(针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供)，首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　④在指定医院刷医保卡就医后，由该医院出具的医疗费用原始凭证；(若未刷医保卡就医的，需在参保地医疗保险管理部门进行零星结算后提供结算单原件及医疗票据复印件。)

　　⑤被保险人/受益人银行卡复印件

　　⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。

　　理赔时效

　　①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　②对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

　　③对性质明确、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　【基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿理赔流程】

　　线下申请：特定高额药品资格申请与特定高额药品理赔申请合并受理

　　被保险人从基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院具有开具特定高额药品处方资格的医生处开具特定高额药品处方后，可选择自主前往指定药店购药，先行支付全部费用后，保留报销类理赔材料，按下述流程提出理赔申请。我们将对用药合理性及保险责任进行审核，审核通过后，向被保险人支付理赔款。

　　①被保险人或受托人可携带相关材料至平安养老险服务网点申请(分支机构服务柜面地址：http://yl.pingan.com/px/informationDisclosure/gfgsxx.shtml)

　　②首次理赔申请材料

　　(1)《“八闽保”特定高额药品使用资格申请表》

　　(2)理赔申请书

　　(3)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

　　(4)门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

　　(5)病理诊断报告

　　(6)免疫组化/基因检测报告

　　(7)药品处方(影像件、复印件)

　　(8)药品发票、费用清单

　　(9)受益人银行账户

　　(10)保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　③非首次理赔申请材料(如果中途有更换药品，应提供首次理赔申请材料)

　　(1)理赔申请书

　　(2)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

　　(3)本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告)

　　(4)药品处方(影像件、复印件)

　　(5)药品发票、费用清单

　　(6)受益人银行账户

　　(7)保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

标签: 被保险人  受益人  药品  病历  处方  

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