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医疗事故赔偿书怎么写 医疗事故赔偿书怎么写模板

来源： 最后更新：23-03-19 10:33:44

医疗事故赔偿书：

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：

身份证号： 　　　　　　住院号： 　　　　　　

疾病诊断： 　　　　　　

治疗结果： 　　　　　　

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 　　　　　　

三、 医疗事故原因： 　　　　　　

四、 赔偿数额

1、医疗费： 　　　元；

2、误工费： 　　　元；

3、住院伙食补助费： 　　　元；

4、陪护费： 　　　元；

5、残疾生活补助费： 　　　元；

6、残疾用具费： 　　　元；

7、丧葬费： 　　　元；

8、被抚养人生活费： 　　　元；

9、交通费： 　　　元；

1
0、住宿费： 　　　元；

1
1、精神损害抚慰金： 　　　元；

1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 　　　元(不超过2人)

合计： 　　　元

五、 赔偿款给付时间： 　　　

六、 违约责任： 　　　

七、 其他

1、 出院处理： 　　　

2、 如为死亡患者，尸体处理： 　　　

3、 其他事项： 　　　

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

日期： 年 月 日 　　　　　　　 日期： 年 月 日

见证人：

日期： 年 月 日

注：具体条款根据不同情况可以增减。

标签: 医疗事故  甲方  医疗机构  

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